O mercado de saúde suplementar no Brasil atravessa um período de intensa judicialização. Diante da drástica redução na oferta de planos individuais pelas operadoras, milhões de beneficiários foram empurrados para os planos coletivos. Agora, o Judiciário e a ANS criam barreiras rigorosas contra os chamados "falsos coletivos" para proteger pequenas empresas e microempreendedores individuais.
Por força da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), os planos de saúde individuais e familiares são rigidamente protegidos contra reajustes exorbitantes e cancelamentos sem justa causa. Contudo, para preservar suas margens, as operadoras migraram os canais de vendas para os contratos coletivos empresariais e por adesão. Esse movimento desaguou em um fenômeno de "arbitragem regulatória" que mudou a composição do mercado nacional de saúde.
Os dados cadastrais federais demonstram que o país registrou nos últimos anos cerca de 20,19 milhões de empresas ativas, das quais 13,956 milhões são Microempreendedores Individuais (MEI), representando 57% do total ativo nacional.
A facilidade de se formalizar como MEI acabou servindo de ponte para que muitas famílias acessassem planos coletivos empresariais de custo inicial mais baixo. No entanto, esses pequenos grupos (frequentemente compostos apenas por membros de uma mesma família) passaram a ser conhecidos no meio jurídico como "falsos coletivos".
O conflito escalou quando as operadoras passaram a aplicar a esses microgrupos familiares as mesmas regras de reajuste por sinistralidade e as rescisões unilaterais imotivadas típicas de grandes contratos corporativos. Pesquisas de juristas especialistas demonstram que o termo "falso coletivo" esteve presente em pelo menos 1.442 processos judiciais em andamento no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ/SP), evidenciando a fragilidade desse arranjo.
Para evitar contratações fraudulentas e ordenar o setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consolidou regras rígidas na Resolução Normativa ANS nº 557/2022. O objetivo foi diferenciar claramente o que é um plano de saúde individual de um plano empresarial legítimo.
| Critério de Comparação | Regime Individual e Familiar | Regime Coletivo PME (MEI e Pequenas Empresas) |
|---|---|---|
| Requisitos de Entrada | Pessoa Física contratante direta. | Empresa ativa há pelo menos 6 meses na Receita Federal. |
| Requisitos de Manutenção | Adimplemento pontual das mensalidades. | Comprovação anual de inscrição regular do CNPJ na Receita Federal. |
| Rescisão Unilateral | Proibida, exceto em casos de fraude ou inadimplência superior a 60 dias. | Permitida no aniversário do contrato, mediante aviso prévio de 60 dias. |
| Regulação do Reajuste | Estritamente limitado ao teto anual de reajustes estabelecido pela ANS. | Índice de reajuste único aplicado a todos os contratos do "pool de risco" (menos de 30 vidas). |
Embora existam essas barreiras de entrada (como o tempo de abertura do CNPJ), na prática, os custos baixos de manutenção tributária do MEI permitiram que o modelo persistisse. A maior fragilidade do contratante PME continuou sendo a temida rescisão imotivada.
Diante do aumento nos cancelamentos abruptos de contratos de planos de saúde PME de pequeno porte, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou as discussões ao firmar o entendimento sob o rito de recursos repetitivos, por meio do Tema 1.047 do STJ.
O relator do julgamento pontuou que contratos de planos de saúde com poucas vidas (como familiares contratando através de CNPJs) aproximam-se materialmente dos contratos individuais. A decisão impôs um filtro de racionalidade: as operadoras já não podem cancelar sem justa causa as apólices de pequenas empresas. Elas devem apresentar uma justificativa legítima, transparente e comprovada documentalmente (como o desequilíbrio atuarial severo ou a taxa crítica de sinistralidade do pool de risco).
A proteção estendeu-se aos reajustes anuais sem base técnica documental. Em importantes precedentes no Superior Tribunal de Justiça, confirmou-se a proteção aos chamados "falsos coletivos" de perfil estritamente familiar.
Muitas microempresas com poucos beneficiários sofrem sucessivos aumentos por sinistralidade que totalizam altas inviáveis em curtos períodos, sem que a operadora de saúde apresente qualquer memória de cálculo detalhada ou comprovação de despesas de forma transparente.
O Judiciário tem intervindo descaracterizando o plano coletivo para reclassificá-lo como plano individual quando constatada a natureza familiar da contratação, determinando que a operadora aplique apenas os índices máximos autorizados anualmente pela ANS, com a devolução dos valores pagos a maior nos anos anteriores.
Pelas regras vigentes aplicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, as operadoras de saúde devem compor um agrupamento anual de contratos para todos os planos corporativos com menos de 30 vidas (o famoso *pool de risco*, estabelecido pela Resolução Normativa ANS nº 565/2022). A meta é unificar as despesas para que uma única empresa não seja penalizada por um tratamento de alto custo, diluindo o impacto do reajuste sobre uma base maior.
No entanto, a agência estuda periodicamente ampliar o pool de risco para abranger empresas maiores e também integrar planos por adesão. Essa movimentação visa dar ainda mais estabilidade aos preços, protegendo os microempreendedores e os pequenos negócios de flutuações abusivas promovidas por falta de transparência técnica.
Disclaimer: O conteúdo apresentado neste post possui caráter estritamente informativo e não substitui a assessoria jurídica especializada em casos concretos. Para análises atuariais de aumento, utilize nossa calculadora de reajustes.